提升血液透析室護理人員給藥正確性之專案

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Title:	提升血液透析室護理人員給藥正確性之專案
Authors:	葉美鈴;林妘;蔡依珊
Keywords:	給藥;異常;病人安全
Date:	2013
Issue Date:	2013-12-26T09:32:21Z (UTC)
Abstract:	當護理人員因不慎，而發生給錯藥時，嚴重時將會造成病人永久性傷害或死亡，並付出龐大的社會成本，故不應輕忽。本單位給藥異常高居年度總異常事件之第一位。為減少給藥異常，專案小組針對單位給藥作業流程深入探究，發現護理人員的給藥知能正確率為73.5%，而給藥技術執行正確率僅為58.8%。經由專案小組集思廣益及創新於每個病床配置自製藥盒、執行DVD 給藥示範教學、製作給藥時間小卡、實施一對一電腦給藥系統床邊教學、執行定期給藥監測等措施後，護理人員給藥正確率，由專案執行前58.8%，提昇至執行後之99.8%。經配對t 檢定，護理人員給藥技術前、後測達統計上顯著差異(p<.01)，給藥錯誤發生次數由99年3 次/季，降至100 年0 次/季。本專案之實施，不僅提升血液透析護理人員執行給藥正確性，同時亦維護了病人之用藥安全。
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